ANÁLISIS DE RESULTADOS OBTENIDOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica comprende de

1Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso
2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento
3 Título del documento
4 Lugar y fecha en que se emite

5 Acto autorizado

INTERROGATORIO

1.- Ficha de identificación

• Nombre
• Edad
• Sexo
• Fecha de nacimiento
• Domicilio
•  Grado máximo de estudios
• Ocupación
• Estado civil
• Teléfono
• Lugar de origen
•   Lugar de residencia
• Religión
• Persona responsable
• Tipo sanguíneo

2.-  Antecedentes heredo familiares

• Enfermedades crónico - degenerativas   

3.- Antecedentes personales patológicos

• Infecciones de la infancia
• Intervenciones quirúrgicas  

4.- Antecedentes  personales no patológicos

• Hábitos personales (higiene personal)
• Alimentación
• Estado de la vivienda (servicios)

5.- padecimiento actual

• Signos y síntomas principales
• Evolución

6.-aparatos y sistemas

• Aparato digestivo
• Aparato cardiovascular
• Aparato respiratorio
• Aparato urinario
• Aparato genital
• Aparato hematológico
• Aparato endocrino
• Sistema cardiovascular
• Sistema osteomuscular
• Sistema nervioso
• Sistema sensorial
• Psicosomático

6.- Diagnósticos anteriores

7.- Terapéutica empleada anteriormente

EXPLORACION FISICA

1.-  Signos vitales

2.- Somatometria

4.-Inspeccion general

5.- Exploración regional

• Cabeza
• Cuello
• Torax
• Abdomen
• Genitales
• Extremidades

6.- Exámenes de laboratorio

7.- Estudios de gabinete

Por ultimo :

Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado
de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del
familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal.
Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento
para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante.