Expediente Clínico

Expediente Clínico

El Expediente Clínico según la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de la salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes con la intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente. En ella se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

Origen

El Expediente Clínico se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el Hospital o en el Centro de Atención Primaria, o en un consultorio médico. La Historia Clínica esta incluida en la ciencia de la Semiología Clínica.

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el metódo clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son:

• La Anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente, o familiar en el caso de niños o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
• Exploración Física o Examen Físico. A través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente. Deben ser registrados peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
• Exploración Complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnostico por imágenes y pruebas especiales realizadas en el paciente.
• Diagnósticos Presuntivos: Basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad.
• Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
• Tratamiento instaurado.

Descripción

• Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hábitos, y todo aquello vinculado con su salud psicosocial.
• También incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperación.
• La historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos, sino que incluye en una sección aparte los juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado. El consentimiento informado del paciente, es un documento donde el paciente deja registrado y firmado su reconocimiento y aceptación sobre su situación de salud  y participa en las tomas de decisiones.

Generalidades:

• Datos Personales del Paciente.
• Datos de la Institución o del Consultorio Médico.
• Historia Clínica.

1. Interrogatorio
2. Exploración Física.
3. Estudios de Laboratorio previos y actuales.
4. Diagnósticos o problemas clínicos.
5. Pronostico.
6. Tratamiento.
7. Nota de evolución.
8. Evolución y actualización del cuadro clínico.
9. Signos vitales.
10. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.

 Modelos

Hay varios modelos de historia clínica:

• La cronológica. Tradicionalmente usada en los hospitales.
• La orientada por problemas de salud. Manejada sobre todo en atención primaria.
• La protocolizada. Con preguntas cerradas, se utiliza para el seguimiento de enfermedades muy concretas. Se usa en unidades especializadas.

 Soporte físico

Básicamente la historia clínica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:

• Papell: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta.
• Electrónico: es la denominada Historia Clínica Electrónica almacenada en ordenadores

Funciones

La información recogida y ordenada en la historia clínica es un registro de datos imprescindible para el desarrollo de las funciones profesionales de los médicos:

• Clínica o Asistencial: es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en la relación médico-paciente.
• Docencia: permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.
• Ivenstigación: a partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.
• Epidemiología: con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.
• Mejora continua de calidad: la historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia médica de calidad; puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como un registro de la actuación médico-sanitario prestada al paciente. Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
• Gestion y Administración: la historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de las instituciones sanitarias.
• Médico-legal: la historia clínica es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la relación médico-paciente.