Diabetes

EDUCACIÓN BÁSICA EN DIABETES 

Muchas veces la educación sanitaria se considera como un proce- so informal y no se distingue de la actividad asistencial. Sabemos que para que la educación sea efectiva debe realizarse de una manera reglada, es decir elaborar y consensuar un programa educativo.

El concepto de educación en diabetes no es nuevo. Sin embargo, es en la última década cuando asistimos a un creciente interés por el tema, aunque todavía con grandes interrogantes y controversias.

Un  programa  de  educación  terapéutica  debe  contemplar  los siguientes aspectos:

El conocimiento, por parte de los responsables de los progra- mas, acerca de lo que quieren las personas.

Identificación de obstáculos para conseguir modificar comporta- mientos.

Una combinación de estrategias educacionales son más efica- ces que la aplicación de un método.

La calidad de la educación estará por encima del método utiliza- do. La individualización es especialmente importante.

El conocimiento es necesario pero no suficiente para modificar comportamientos.

La educación orientará a la persona con diabetes sobre lo que debe hacer  y no sólo sobre lo que debe saber.

La educación  requiere  atención continuada, dando gran impor- tancia a los factores sicosociales.

El programa debe estar abierto a todos los que de algún modo puedan enriquecerlo. No debe ser propiedad de nadie y por tanto cualquiera que pueda decir algo tiene cabida en el mismo.

Se involucrará a los familiares de las personas con diabetes dán- doles un protagonismo activo.

El objetivo básico será favorecer la independencia y fomentar la libertad de la persona con diabetes.

Por último se realizará una evaluación periódica del desarrollo del programa y de sus resultados, a través de la evaluación cualitativa. Un programa educativo gestionado por profesionales de enfer- mería debería de basarse en la aplicación de una gestión de cui- dados de calidad: Realizar una valoración reglada, en búsqueda de los problemas reales o de riesgo de la persona con diabetes, asegurándonos el cumplimiento de objetivos consensuados por ambas partes.

 PROGRAMA EDUCATIVO

 El programa que proponemos pretende actuar sobre una doble perspectiva: educación terapéutica individualizada y grupal no siendo ambas divergentes sino complementarias con una buena coordina- ción, con el fin de que la persona con diabetes adquiera un grado superior de conocimientos y habilidades.

 Educación para la Salud individualizada

 1º La enfermera, siempre que sea posible, estará presente en la comunicación del diagnóstico e indagará en las creencias acerca de la enfermedad.

 2º Aspectos que debemos valorar tras la comunicación del diagnóstico: Valoración necesidades/ patrones (teniendo en cuenta las consi- deraciones especiales de valoración indicadas en capítulo 1) Peso/talla

Toma de T/A y realización ECG (Adultos) Revisión y exploración de los pies (Adultos)

¿Fuma? Sí: Consejo antitabaco

 3º Contenidos básicos que la persona con diabetes debería poseer al inicio de su enfermedad 16,17:

Qué es la diabetes o el síndrome metabólico, dependiendo de la valoración de los factores de riesgo.

Importancia del control del peso.

 Manejo del tratamiento farmacológico: Insulina, fármacos orales o solamente cambios en la alimentación, dependiendo de la pre- sentación de la diabetes y el tiempo de evolución. Hipoglucemias: síntomas y cómo resolverlas.

Hiperglucemias

Dependiendo del tratamiento y limitaciones de la persona con diabetes se enseñará manejo del glucómetro.

4º Contenidos generales a tratar en sucesivas visitas a consulta de enfermería 16,17:

Alimentación: deberá ser personalizada atendiendo a edad, IMC, ejercicio físico, gustos y preferencias (preferentemente acompa- ñado del familiar encargado de la elaboración de la comida o que coma con él).

Revisar habilidades sobre tratamiento farmacológico en el caso de la insulina: cambio de agujas, zonas de punción, eliminación del aire de los bolígrafos de insulina, eliminación de residuos. En caso de fármacos orales: los horarios, olvidos, situaciones espe- ciales, como celebraciones, viajes, etc…

Animar en la realización de actividades de ejercicio, salir en grupo, con familiares o amigos, práctica de algún deporte...

La existencia de hipoglucemias tanto diurnas como nocturnas. Explicar cuales son las complicaciones de la diabetes, así como las

revisiones que debe seguir. Importancia de la HbA1c en su control.

 5 Exploración del pie como prevención de lesiones posteriores. Importancia de la utilización de otros fármacos en el control de la diabete Indicaciones de la educación individual20:

 Al inicio, en el diagnóstico y hasta la aceptación de la enfermedad. Para hacer una valoración de enfermería: nutrición, eliminación, reposo, ejercicio, interacción social, higiene...

Recomendaciones alimentarias individualizadas: nº de calorías, horarios, comidas que realiza a lo largo del día...

Situaciones de descompensación aguda.

Personas con diabetes con discapacidades: amputaciones, ceguera, etc., que necesitan otro tipo de intervenciones en el aprendizaje.

Personas con diabetes que no quieren acudir a educación gru- pal: miedo al grupo, carácter retraído...

 Principales ventajas de la educación grupal20:

 Confort psicológico a la persona con diabetes: descarga ansie- dad ante personas con iguales problemas.

Aumento de la eficiencia de la actividad: en menos tiempo ense- ñas a más personas.

Programa educativo reglado con contenidos y actividades espe- cíficas en cada sesión, evita repeticiones y olvidos por parte del educador.

Permite utilizar recursos educativos: juegos, materiales, técnicas que difícilmente se podrían utilizar en educación individual. Refuerza conocimientos y habilidades de la educación individual. Las personas con diabetes actúan también como docentes con

experiencias, testimonios, trucos.

Implicación de la familia que deben acudir en la medida de lo posible, así como cuidadores de las personas con diabetes que debido a incapacidades, son atendidos a través del programa de visita a domicilio.

  Requisitos para realizar la educación en grupo:

 Dar a conocer el programa en el centro de trabajo y que exista consenso por parte del equipo, así como la participación de dis- tintos profesionales.

Establecer canales de derivación para esta actividad: a través de los servicios administrativos, directamente al educador... Existencia de una sala que reúna condiciones apropiadas para la realización de esta actividad: luminosidad, temperatura, ampli- tud...

Habilidades de comunicación y manejo de grupos.

Horarios accesibles a la población, principalmente en horarios de tarde.

Conocer a las personas con diabetes o familiares antes de acu- dir al grupo para evitar ansiedad por ser una actividad descono- cida y para analizar el nivel de conocimientos.

Nota: Se propone ejemplos de programas educativos en: Anexo 1 y 2

          Capítulo 4:

Indicaciones de cribado Diagnóstico de la diabetes Clasificación de la diabetes

Recomendaciones para el control de personas con diabetes

    Plan terapéutico en diabetes tipo 2

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INDICACIONES DE CRIBADO

Según la Asociación Americana de Diabetes en la  revisión siste- mática publicada en enero de 200311   el cribado se debe de realizar: Mayores de 45 años: Cada tres años.

Mayores de 45 años y con factores de riesgo de diabetes: Cada año.

Factores de riesgo de diabetes:

Personas con sobrepeso u obesidad (IMC >25 Kg/m2). Antecedentes de familiares en primer grado con diabetes. Personas con inactividad física.

Personas con antecedentes de intolerancia a la glucosa o gluce- mia basal alterada.

Mujeres con antecedentes de diabetes gestacional. Personas con HTA (TA > 140/90).

Personas con HDL < 35 mg/dl y/o triglicéridos > 250mg/dl. Mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos.

Personas con historia de enfermedad vascular.

Personas con síntomas y/o signos de Diabetes Mellitus (Poliuria, polidipsia y pérdida de peso).

 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

 Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida inexplicada de peso) y una glucemia ocasional en plasma venoso superior a 200 mg/dl. Se define ocasional, en cualquier momento del día, sin tener en cuenta el tiempo trascurrido tras la última comida.

 Glucemia en ayunas en plasma venoso > 126 mg/dl.

Consideramos ayuno como no aportación calórica en las últimas 8 horas. Glucemia a las 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa > 200

mg/dl. (Según la OMS la sobrecarga oral de glucosa se realizará

con la disolución de 75 grs de glucosa en agua).

Es necesario realizar una segunda confirmación del diagnóstico unos días después de haber realizado la primera prueba a no ser que la persona presente síntomas claros de hiperglucemia y descompensa- ción aguda.

La prueba diagnóstica de elección debe ser la glucemia en ayunas en plasma venoso.

La sobrecarga oral de glucosa no se recomienda como prueba rutina- ria sino que se aconseja su utilización tras una glucemia basal altera- da o con glucemia basal normal pero con factores de riesgo de pade- cer diabetes.

Existen 2 categorías diagnósticas con un alto riesgo de desarrollo futuro de diabetes y enfermedades vasculares que son:

GLUCEMIA BASAL ALTERADA: Se define cuando la glucemia tras una determinación de glucosa basal en plasma venoso se encuen- tra entre 110 y 125 mg/dl.

INTOLERANCIA HIDROCARBONADA: Se define cuando la gluce- mia a las 2 horas tras una sobrecarga oral de glucosa se encuen- tra entre 140 y 199 mg/dl

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

DIABETES TIPO 1:

Es causada por una destrucción autoinmune de la célula beta pancreática.

Aunque lo común es que comience en niños o adultos jóvenes, puede ocurrir a cualquier edad.

El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en niños y adolescentes. En otros casos aparece moderada hiper- glucemia basal que puede evolucionar rápidamente a hipergluce- mia severa y/o  cetoacidosis en presencia de infección o estrés. Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal, pero la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico.

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DIABETES TIPO 2:

Aunque puede ocurrir a cualquier edad, es habitual su comienzo en la vida adulta, después de los 40 años.

Caracterizada por resistencia insulínica asociada usualmente a un déficit relativo de insulina.

La obesidad está presente en el 80% de las personas con diabe- tes.

Son resistentes a la cetoacidosis, aunque pueden presentarla en situaciones de estrés o infección.

No precisan insulina para mantener la vida, aunque pueden requerirla para conseguir el control glucémico.

Está frecuentemente asociada con una fuerte predisposición genética, sin embargo este factor genético es complejo y no cla- ramente definido.

Otros tipos específicos de diabetes:

Defectos genéticos de las células β-pancreáticas, defectos genéti- cos de la función de la insulina, enfermedades del páncreas exo- crino, diabetes inducida por fármacos.

Diabetes gestacional:

Es aquella que se diagnostica durante el embarazo.

(Asociación americana de diabetes: Comité de expertos para el diagnóstico y cla- sificación de la diabetes. Diabetes Care 26 (Suppl. 1) Enero 2003: Pag. 5-20)

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RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE PERSONAS CON DIABETES

Estándares de asistencia médica  para pacientes con diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S33-S50

Todos estos objetivos deben ser previamente pactados  y consensuados con la persona con diabetes, así como valorar la necesidad de consecución estricta de los mis- mos en determinados grupos de personas: Niños muy pequeños, ancianos o individuos con enfermedades comórbidas.

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PLAN TERAPÉUTICO EN LA DIABETES TIPO 2

Diagnóstico

Poliuria, polidipsia y polifagia.

Glucemia > 300 mg/dl

Sin síntomas cardinales

Glucemias < 300mg/dl

Normopeso:

- Dieta normocalórica.

- Plan de ejercicio.

- Control TA y lípidos.

- Dejar de fumar.

- Programa educativo

Sobrepeso/ obesidad:

- Dieta hipocalórica

- Plan ejercicio.

- Control lípidos y TA

- Dejar de fumar.

- Programa educativo básico

                                                                                              Si mal control

Valorar a los 3 meses y añadir:

Secretagogos

Valorar a los 3 meses y añadir:

Metformina

Si mal control

Valorar a los 3 meses: Reforzar dieta y ejercicio

Valorar a los 3 meses y añadir:

2º fármaco: Metformina

            Si mal control

Valorar a los 3 meses y añadir:

2º fármaco: Secretagogos

Insulinización temporal con 2 dosis hasta estabilización.

0.3 Uds/Kg/día = 2/3 mañana 1/3 noche y ajustar según controles.

    Cuando estabilización, valorar pasar a ADO Si mal control

Valorar a los 3 meses y añadir:

Insulina nocturna

Valorar a los 3 meses:

Insulinizar con 2 dosis:

0.3 Uds/Kg/día = 2/3 mañana 1/3 noche y ajus- tar según controles

Capítulo 5:

              La alimentación en la diabetes Elaboración de una dieta individualizada De la teoría a la práctica

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LA ALIMENTACIÓN EN LA DIABETES

Evidencias en alimentación Los objetivos de la alimentación en personas con diabetes deben ser:

Lograr mantener unos resultados metabólicos óptimos y mantener

los niveles de glucosa en sangre dentro de los rangos de control. Prevenir o tratar las complicaciones crónicas de la diabetes. Adaptar la alimentación para prevenir o tratar los factores de ries- go cardiovascular (la obesidad, la hipertensión, dislipemia).

Tratar la alimentación de una forma individualizada, teniendo en

consideración las diferencias culturales y gustos personales, para adaptar la alimentación a los diferentes estilos de vida.

Según la revisión sistemática realizada por la Asociación de Diabetes Americana (ADA) publicadas en enero del 2003 en el suplemento del Diabetes Care11 se recomienda:

Hidratos de carbono

Nivel de evidencia A:

Los alimentos con hidratos como leche, fruta, cereales, legum- bres, tubérculos, verduras deben estar incluidos en la dieta.

La cantidad total de hidratos en las comidas es más importante que la fuente de procedencia o el tipo de hidratos (Lentos/ rápidos).

La sacarosa no aumenta la glucemia en mayor grado que los hidratos lentos siempre que se aporten cantidades isocalóricas.

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Los hidratos rápidos se aconsejan tomar cuando la insulina o fár- macos hipoglucemiantes orales  estén en máximo efecto.

Nivel de evidencia B:

Las personas con terapias intensivas de insulina deben de ajustar sus dosis en función de las raciones de hidratos de carbono que van a tomar.

No existe evidencia suficiente que justifique la   realización de dieta elaboradas según el índice glucémico de los alimentos.

El consumo de fibra en personas con diabetes debe ser igual que el del resto de la población.

Nivel de evidencia C:

Las personas con mezclas fijas premezcladas de insulina deben de tomar cada día iguales cantidades de carbohidratos.

Comité de expertos:

Los carbohidratos y las grasas monosaturadas nos deben de aportar entre el 60-70% del aporte calórico total.

La sacarosa que contienen los alimentos puede estar presente en la dieta.

Proteínas

Nivel de evidencia B:

En personas con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas no eleva las concentraciones de glucemia, pero sí produce un aumento de la secreción de insulina igual que los carbohidratos.

Consenso de expertos:

No existe evidencia de que las personas con diabetes y función renal normal deban cambiar la ingesta de proteínas con respecto al resto de la población.

Los efectos a largo plazo de las dietas con un elevado aporte de proteínas y bajo en carbohidratos no se conocen.

Grasas

Nivel de evidencia A:

Las grasas saturadas deben de aportar solo el 10% del aporte calórico diario.

La ingesta de colesterol debe de ser inferior a 300 mg/día.

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Nivel de evidencia B:

Para disminuir el LDL-colesterol, la grasas saturadas deben de reducirse (si queremos pérdida de peso) o reemplazarse por car- bohidratos o grasas monosaturadas (mantener el peso).

Nivel de evidencia C:

La ingesta de grasas poliinsaturadas debe de ser el 10% del total calórico diario.

Obesidad

Nivel de evidencia A:

En personas con resistencia a la insulina una reducción calórica moderada y una modesta pérdida de peso, mejora la resistencia a la insulina y el control glucémico.

Programas estructurados de estilos de vida con fomento del ejer- cicio e ingesta de grasas no superiores al 30% del total diario han conseguido una pérdida de peso entre el 5-7%.

Es poco probable que las dietas estándar produzcan pérdida de peso mantenida en el tiempo cuando se utilizan solas, siendo necesarios programas intensivos estructurados de estilos de vida saludable.

ELABORACIÓN DE UNA DIETA INDIVIDUALIZADA

1. Cálculo calórico:

Peso aceptable: Hombres = 27 X talla en (m) Mujeres =  25 X talla en (m)2

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Reducción por edad:

2. Reparto de nutrientes

1 gr. de HC = 4 Kcal. =  1 ración de  HC = 10 g de HC

1 gr. de Prot. = 4 Kcal. =1 ración de prot. = 10 g de prot

1 gr. de grasas = 9 Kcal. =1 ración de grasas = 10 g de grasa

1 gr. de alcohol = 7 Kcal.

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3. Distribución durante el día

La distribución de los nutrientes durante el día, fundamentalmente los hidratos de carbono, se realizará de forma individualizada dependien- do de la actividad realizada y el tratamiento farmacológico de cada una de las personas con diabetes.

DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA Resulta muy difícil conseguir mantener en el tiempo hábitos de ali- mentación saludable entre la mayoría de las personas con diabetes,

debido a un cúmulo de circunstancias tanto por parte de personas con

diabetes como de los profesionales. Así, podríamos enumerar algunas de ellas:

Dificultades que se presentan a los profesionales para la educa- ción:

Mitos sobre la alimentación en la persona con diabetes en la cul-

tura popular (comidas sosas, prohibidas.). Desconocimiento de la alimentación en otras culturas.

Diversidad de criterios entre profesionales y escasos conocimien- tos dietéticos.

Falta de recursos en nuestro lugar de trabajo. Tiempo escaso por saturación del servicio. Pocos profesionales especializados.

Dificultades que se presentan en personas con diabetes: Cocinar para uno solo cuando son varios en familia.

Elaborar comidas con cantidades muy pequeñas de alimentos y

tenerlos que pesar.

Coste económico al tener que cambiar la alimentación para un miembro de la familia.

Las “dietas” a veces no se ajustan a sus gustos culinarios.

Con este conjunto de dificultades, tenemos que adaptar la Teoría Dietética y Nutricional a las necesidades que demandan las personas con diabetes, no marcándonos objetivos demasiado altos y difíciles de alcanzar.

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Conviene, por tanto, acompañar las palabras  con vídeos, diapositi- vas, láminas, etc... Constatamos, una vez más, el problema que se nos presenta a la hora de disponer de un material educativo adecua- do, viéndonos obligados a elaborar el nuestro propio  (dibujos, foto- grafías, alimentos reales no perecederos, envases vacíos, etc... ). De todos estos elementos el que mejor resultado nos podría dar sería la fotografía, ya que, por una parte, no exige mucho esfuerzo y, por otra, da una imagen real.  Así una técnica eficaz sería fotografiar los dis- tintos grupos de alimentos para que la persona con diabetes aprenda a diferenciarlos.

En esta primera fase se pretende facilitar el recuerdo y servir de base para, una vez que se conozcan los alimentos integrantes de cada grupo, explicar la función que tiene cada uno de ellos en nuestro orga- nismo.

Hidratos de carbono

Debemos explicarle que los hidratos de carbono se dividen en lentos y rápidos:

Hidratos rápidos (Azúcares): Se digieren deprisa y pasan inmedia- tamente a la sangre como glucosa, produciendo una subida rápida. Son los que saben dulce. Para que no suban mucho la glucosa de la sangre hay que tomarlos acompañados de otros alimentos (por ejem- plo como postres de la comida, pero no solos).

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Azúcares lentos (Hidratos lentos): Tardan en digerirse y elevan la glucosa de la sangre lentamente. Son: Cereales y sus derivados, la patata, semillas, las legumbres y las verduras. Son los componentes más importantes de la alimentación sana.

Existen varios grupos de alimentos que cuando los comemos y los digerimos se trasforman en hidratos de carbono o azúcares estos son: LÁCTEOS: La leche y sus deriva-

dos (Yogur, queso fresco, cuaja- da...)

LOS VEGETALES: Los alimentos que vienen de las plantas, (Cereales,  tubérculos,  semillas,

legumbres, frutas y verduras) son los más importantes en una alimen- tación sana y también nos aportan azúcares.

Los alimentos que menos glucosa nos aportan son los de hoja verde y hortalizas.

Los que más glucosa nos aportan las que están en grano y los que crecen debajo de la tierra (Farináceos = Arroz, cereales, legumbres, patatas, boniatos, guisantes, habas, maíz).

Proteínas

Los alimentos que vienen de los animales, carnes, huevos, pesca- dos y mariscos, No hay que olvi- dar que son menos importantes que los anteriores y que  debería- mos disminuir su consumo.

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Debemos dar prioridad al pesca- do sobre la carne y el marisco, ya que el pescado tiene menos colesterol, y dentro de las carnes, dar prioridad a las menos grasas (pollo y pavo sin piel, conejo y partes  magras  del  cerdo)  sobre los embutidos, vísceras y ham- burguesas.   También   debemos

limitar los huevos a 2-3 por semana. También las proteínas nos las pueden aportar las legumbres y los cereales

Grasas

Dentro de los alimentos grasos (aceites, mantequillas, manteca, nata,  quesos,  salsas,  productos para untar) siempre debemos dar prioridad a los de origen vegetal (Aceite y frutos secos). Para freír se recomienda el aceite de oliva, y para aliñar cualquier aceite vegetal. Los alimentos precocina- dos  y  la  bollería  empaquetada son muy ricos en grasas.

Alimentos a considerar

Existen alimentos que fundamentalmente nos aportan grasas, pero también tenemos que tener en cuenta que nos aportan azúcares len- tos y muchas calorías “engordan”, como los frutos secos y aceitunas.

Los llamados alimentos “para diabéticos” no llevan sacarosa (el azúcar común) añadida, pero suelen llevar otros azúcares rápidos, como la fructosa u otros compuestos que terminan en “osa” y además son más

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caros. Antes  de comprar estos alimentos, entre los que hay muchos fraudulentos, hay que consultar en la etiqueta la com- posición, donde debe constar la cantidad y tipo de hidratos de carbono.

Edulcorantes (para endulzar) sin contenido en azúcares: son la Sacarina y el Aspartamo y con cantidad muy baja de azúcares, el Sorbitol, Manitol, Xilitol (de los chicles sin azúcar).

Hay también bebidas sin azúca- res (colas light y gaseosas blan- cas) que se pueden tomar a cualquier hora y sin necesidad de control. Para explicar la canti- dad de alimento que la persona con diabetes debe comer de cada grupo podemos utilizar utensilios de cocina caseros:

Como cazos, platos de distinto tamaño, vasos cambiando el sentido de medida peso en crudo por volumen de alimentos cocidos)...

Por ejemplo, pongamos a la vista, los tres platos más utiliza- dos en cualquier comida, plato hondo, llano y de postre, y pre- guntamos posteriormente:

¿dónde suele comer usted el arroz, los garbanzos, las patatas o  cualquier  alimento  del  grupo de los farináceos?.

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Frecuentemente las personas con diabetes prefieren usar platos hon- dos. Le señalaremos que a partir de ahora deben usar platos de pos- tre. Las verduras sí podrá comerlas en el plato hondo, insistiendo en su consumo ya que, aparte de su valor nutritivo, contienen gran canti- dad de fibras destacando su influencia beneficiosa al retardar la absor- ción de los H. C. y disminuir los lípidos en sangre. También las dife- renciamos para que vean cuales deben limitar y cuales son práctica- mente libres pudiendo repetir de éstas cuando tengan más hambre.

Como estos consejos no suelen ser aceptados por la mayoría, hay que dar ideas sobre cómo confeccionar las comidas para que no resulte demasiado engorrosas de hacer y sean, a su vez, más apetitosas.

Por ejemplo: Utilizando el escurridor de verduras dentro de la comida que estamos cocinando, nos apartamos las verduras y además el cucharón de patatas, garbanzos o cualquier farináceo que estamos confeccionando.

Para explicar la cantidad de pan que debe consumir resulta más fácil coger panes de consumo frecuente, y en ellos señalar raciones con un rotulador (20, 40, 60, 80 gr.) que después barnizamos, para evitar que se deteriore con el uso, todo esto se hace con el pan duro.

Y con estas medidas podemos negociar el pan y los platos de fariná- ceos. Si queremos más comida no comeremos pan,  o por el contra- rio si queremos un bocadillo anulamos ese plato.

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Capítulo 6:

Ejercicio físico

          Beneficios del ejercicio Horarios del ejercicio físico Riesgos del ejercicio físico

Contraindicaciones del ejercicio físico

Precauciones

Tabla de ejercicio físico

    Ejercicio físico más adecuado  según características de la persona con diabetes

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EJERCICIO FÍSICO

El ejercicio físico (E.F.) regular prolonga la longevidad, mejora los factores de riesgo cardiovascular tan frecuentemente asociados a la diabetes, disminuye la probabilidad de padecer diabetes tipo 2 frente a los individuos sedentarios y participa en la prevención de las compli- caciones tardías de la diabetes.

Beneficios del ejercicio físico

Primera fase:

El músculo utiliza su propia reserva de energía.

Segunda fase:

El músculo utiliza la glucosa circulante en la sangre para obtener ener- gía. En esta fase la glucemia tiende a bajar.

Tercera fase:

A los 10-15 minutos de iniciar el ejercicio, se recurre a la reserva del glucógeno hepático. Para que ocurran estas 3 fases es absolutamen- te necesaria la existencia de insulina en sangre.

A la hora o dos horas de ejercicio se agotan las reservas de glucosa, obteniéndose la energía de las grasas, en esta situación puede apa- recer cetosis. Se debe comer después del ejercicio. Las reservas de energía se van reponiendo lentamente (pueden tardar incluso 15-24 horas).

El ejercicio físico en una persona con diabetes debe ser siempre pro- gramado.

La edad y/o la presencia de otras patologías y/o complicaciones, no contraindica la práctica de un ejercicio adecuado.

DEPORTES ACONSEJADOS: Deben ser aeróbicos: de baja resis- tencia

DEPORTES NO ACONSEJADOS: Anaeróbicos: alta resistencia y todos aquellos que conllevan un riesgo para la persona con diabetes.

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FCM= 220 – edad, es preferible y recomendable que la frecuencia car- diaca máxima sea medida durante el grado mayor de ejercicio, siem- pre que sea posible.

Desarrollado por el grupo actividad física y salud (GAFS) de la SEMFYC. Tabla 1

Horarios del ejercicio físico

Cuando las glucemias estén más elevadas (Una hora después de: Desayuno- Comida - Cena).

Evitar ejercicio durante la fase de máxima acción de la insulina o cuando la insulina se está agotando.

Riesgos del ejercicio físico

Hipoglucemias. Hiperglucemias.

Manifestación de la enfermedad cardiovascular.

Contraindicaciones del ejercicio físico

Glucemia > 300 mg/dl.

Y/o en presencia de cetonurias positivas. Hipoglucemias asintomáticas.

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Ir correctamente identificado.

Hacer ejercicio con algún compañero.

Precauciones

Disponer de suplementos de hidratos de carbono. Efectuar análisis antes y después.

Ingesta abundante de líquidos.

Evitar la práctica del ejercicio en las horas de máxima temperatura.

Precauciones en complicaciones crónicas

* E.F. (ejercicio físico)    F.C.M. (frecuencia cardiaca máxima)

Desarrollado por el grupo actividad física y salud (GAFS). Tabla 2

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Ejercicio y personas tratados con insulina

Valorar reducir dosis de insulina previa al ejercicio. Inyectar la insulina en el abdomen.

Evitar el ejercicio durante la fase de máxima acción.

Tabla de ejercicio físico

Desarrollado por grupo de diabetes de la Samfyc. Tabla 3

El grupo actividad física y salud (GAFS) de la SEMFYC recomienda considerar aquellas personas que además de diabetes tienen algún otro factor de riesgo vascular

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El ejercicio físico adecuado, según características de la persona con diabetes

OBESIDAD Y DIABETES:

Caminar al menos 60 minutos, pero con la frecuencia cardiaca en el límite bajo del intervalo de la FCM

Evitar ejercicios de alto impacto osteoarticular. Ejercicios acuáticos, bicicleta estática.

HTA Y DIABETES:

4-5 Sesiones semanales de 30-60 minutos. Alcanzar 40-60% de la FCM.

Evitar actividades isométricas y ejercicio con elevada intensidad. Caminar como ejercicio básico.

DISLIPEMIA Y DIABETES:

Deberá  realizar  sesiones  de  30-60  minutos  de  duración,  que aumenten el gasto 4-6 veces por semana.

ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA:

Comenzar con 20 minutos 2 veces al día (o menos) y aumentar hasta alcanzar una sola sesión de 40-60 minutos al día.

          Capítulo 7:

Tratamiento farmacológico Antidiabéticos orales Tratamiento con insulina

Terapia con insulina en diabetes tipo 1

Terapia con insulina en diabetes tipo 2

Técnica de inyección de insulina

    Eliminación de residuos

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Antidiabéticos orales El tratamiento de elección en el momento del diagnóstico de la dia- betes  tipo  2  es  una  dieta  equilibrada  (hipocalórica  en  el  obeso), aumento de la actividad física, control de la tensión arterial y abando- no del hábito tabáquico, así como un programa de educación estruc-

turado, pactando los objetivos individuales de control.

Se debe insistir al menos durante 4– 12 semanas, sobre todo si exis- te sobrepeso, realizando controles   frecuentes según el grado de hiperglucemia14.

El tratamiento con antidiabéticos orales comenzará cuando, realiza- das las medidas dietéticas y el ejercicio físico, no se consigan los obje- tivos de control.

Atendiendo al mecanismo fundamental de acción de los antidiabéticos orales, podemos dividirlos de la siguiente manera:

1.  Secretagogos

a. Sulfonilureas

Tienen  un  efecto  hipoglucemiante  agudo,  por  estímulo  de  la

secreción de insulina a nivel de la célula beta pancreática median-

te el bloqueo de los canales de salida de potasio dependientes de

ATP.

b. Secretagogos de acción rápida

Fármacos estimuladores de la secreción de insulina. Son muy rápidos, lo que le confiere una semivida plasmática muy corta,

160 minutos.

2.  Biguanidas

Son agentes normoglucemiantes. Su acción parece consistir en una disminución de la liberación hepática de la glucosa por reduc- ción de la glucogenolisis y la gluconeogénesis, y en un aumento de la captación periférica de glucosa por el músculo.

3.  Tiazolidindionas

Estos agentes reducen la resistencia a la insulina por un nuevo mecanismo de acción, la unión y activación de los PPAR gamma.

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4.  Inhibidores de las alfa-glucosidasas

Actúan compitiendo con las enzimas digestivas situadas en el borde de las vellosidades intestinales, que actúan en el desdobla- miento de la sacarosa, la maltosa y otros oligosacáridos en mono- sacáridos (glucosa, fructosa, galactosa). El resultado es un retra- so de la digestión de los hidratos de carbono, con reducción de los picos pospandriales.

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Tratamiento con insulina En condiciones normales, el páncreas segrega una pequeña cantidad de insulina de forma constante (en estado de ayuno), en un adulto sigue un ritmo aproximado de 0,5 a 1 U/h esta secreción aumenta de 3 a 10 veces para metabolizar la glucosa que nos aportan los alimentos. Siempre se ha intentado imitar farmacológicamente la secreción pan- creática fisiológica de insulina. En la actualidad existen dos tipos de insulinas, unas con una estructura idéntica a la humana que se obtie- nen a partir de técnicas de combinación genética, en cultivo de bacte- rias (Escherichia coli) o levaduras (insulinas biosintéticas) y otras que comenzaron a emplearse a finales de los años noventa que se cono- cen como análogos insulínicos.

Estos pueden ser:

De acción rápida, que se obtienen a través de pequeñas modificacio- nes en los aminoácidos que constituyen la molécula de la insulina humana. Así, la insulina Lyspro se caracteriza por el cambio de posi- ción de los aminoácidos lisina y prolina (Lys B28-Pro B29), en la insu- lina Aspart se ha sustituido un aminoácido prolina por ácido aspártico (Asp 28). Estos cambios provocan una rápida disociación de la forma hexamérica de la insulina, lo que incrementa su tasa de absorción.Los análogos insulínicos de acción retardada se consiguen mediante cam- bios en la definición estructural de la insulina o la adición de determi- nados compuestos (ácidos grasos). Se persigue obtener una insulina de acción prolongada (16- 24 h) que muestra un perfil similar a la secreción basal de la insulina endógena (Insulina Glargina e insulina Levemir).

Todos los avances de la ciencia para conseguir insulinas que mimeti- cen la secreción normal de insulina pancreática se verán comprome- tidos si el profesional de enfermería no está sensibilizado y no trans- mite la trascendencia que tiene la correcta preparación, administra- ción, conservación de la insulina, así como los tiempos teóricos de acción de la insulina y las  pautas de modificación de la misma según circunstancias y glucemia.

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Pautas de administración de Insulina

¿Cuál es la mejor pauta, el mejor patrón insulínico? Evidentemente es el que le va bien a la persona con diabetes. No existen modelos están- dares, cada modelo previo debe perfilarse para cada persona, y modi- ficarlo cuando el patrón no sea eficaz ni beneficioso. La monitorización de la glucemia capilar, así como los parámetros de control a medio plazo (hemoglobina glicosilada) nos indicarán qué cambios son nece- sarios para conseguir los objetivos señalados.

Una vez establecida una pauta basal y cuando los niveles de glucemia en días sucesivos se encuentren fuera de los deseados, se debe ajus- tar la dosis de insulina basal correspondiente.

No se deben realizar estos ajustes durante una enfermedad o situa- ción de estrés (en este caso, se añadirán suplementos de insulina rápida humana o análoga para corregir estas fluctuaciones).

Antes de realizar los ajustes de dosis nos debemos asegurar de que las fluctuaciones no son consecuencia de trasgresiones dietéticas o ejercicio físico no programado.

Una dosis de insulina retardada:

Esta pauta de insulina es utilizada como inicio de la insulinización en personas con diabetes tipo 2 cuyos objetivos de control no se alcan- zan con dosis máximas de ADO, la mayoría de las ocasiones esta dosis de insulina va asociada a antidiabéticos orales.

Nocturna: Administrada entre las 22- 24 horas. Con esta pauta con- seguimos mejorar las glucemias basales.

Insulina NPH o intermedia: Las modificaciones en la dosis se realiza- rán siempre según glucemia de madrugada (2-4 horas de la mañana) que es donde la insulina alcanza el periodo de máxima acción y no exclusivamente por la glucemia basal, si solo tenemos en cuenta la glucemia basal y aumentamos la dosis nocturna podemos ocasionar hipoglucemias a estas horas en la persona que la use. La persona debe tomar un suplemento de 10-20 gramos de carbohidratos antes de dormir para evitar hipoglucemias y administrar la insulina en una

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zona lenta (Muslo o glúteo) para prolongar la acción de la misma, ya que la adsorción de la NPH es muy variable y a veces no dura  más de 6-8 horas.

Insulina Detemir   o Glargina: Se aumentará o disminuirá la dosis según la glucemia basal, modificando 1 -2 unidades cada dos días hasta conseguir glucemias entre 70 y 140 mg/dl. Con esta insulina no es necesario tomar suplemento antes de dormir. La zona de inyección de esta insulina es indistinta ya que su acción es la misma en cual- quier zona.

En personas con diabetes que presenten glucemias elevadas antes de almuerzo y cena la dosis de insulina se puede administrar antes del desayuno.

Dos dosis de insulina:

Dos dosis de insulina (NPH, NPL, Levemir, MIXTARD  o MIX):

Este plan de doble inyección de insulina es útil y práctico, aunque desde luego el perfil insulinémico que se consigue está lejos de ser el fisiológico, se suele utilizar en diabetes tipo 2 con reserva de insulina o en diabetes tipo 1 en periodo de remisión o luna de miel.

Para esta pauta debemos respetar mucho los horarios de comida y ejercicio y es fundamental tomar un suplemento de 10–20 grs. de hidratos de carbono a media mañana y antes de dormir para evitar hipoglucemias (excepto con pautas de dos dosis de insulina Levemir). Un horario teórico para personas con dos dosis de NPH o NPL sería:

9 horas: Inyección de insulina y desayuno: No es necesario espe- rar para desayunar, ya que esta insulina inicia su acción a  las 2 horas de la administración.

11- 11.30 horas: Toma de media mañana

14 horas: Almuerzo

En esta pauta la toma de la merienda elevará la glucemia de antes de cenar ya que la insulina se encuentra con niveles séricos muy bajos, por lo que tendremos que individualizar esta toma.

21 horas: Inyección de insulina y cena: No es necesario esperar para cenar, ya que esta insulina inicia su acción a  las 2 horas de la administración.

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23 horas: Suplemento de 10 -20 grs. de hidratos de carbono

Horario teórico para personas con 2 dosis de Mixtard 30:

En esta pauta los horarios serán igual que la anterior con la única dife- rencia que el desayuno y la cena deberá retrasarse media hora tras la inyección de insulina.

Horario teórico para personas con 2 dosis de Mix 30, Mix 25, Mix 50: En esta pauta los horarios serán similares a las mezclas con Mixtard pero no se debe esperar a desayunar o cenar ya que las insulinas ini- cian la acción justo después de administrarlas.

Las modificaciones en las dosis en este tipo de terapias las realizare- mos según la glucemia en periodos de máxima acción de insulina (a las 5-6 horas de la administración) es por esta circunstancia que debe- mos determinar la glucemia fundamentalmente antes del almuerzo y de madrugada antes de proceder al aumento de las dosis.

Esta pauta de doble inyección de insulina tiene algunos in- convenientes, la dosis matutina debe cubrir la comida del mediodía, con lo cual no es infrecuente la hiperglucemia pospandrial, a veces se observa hiperglucemia antes de la cena y antes de desayuno porque la NPH del desayuno o la cena no alcanza hasta ese momento, por esto es importante administrar la insulina en zonas lentas (muslo-glú- teo)   para retardar su acción (excepto pautas con Levemir, que es indistinta la zona de inyección).

Insulinoterapia intensiva

La terapia insulínica intensiva pretende imitar el perfil de la secreción de insulina endógena, administrando una serie de bolos de insulina de acción corta prepandrial más una cuantía de insulina que cubra los requerimientos basales. La terapia intensiva se basa en considerar a la persona con diabetes como un miembro del equipo que coopera en buscar el régimen de insulina más adecuado. Requiere un alto nivel de motivación y de educación, ya que él mismo realizará los ajustes del tratamiento según pautas acordadas, en función de los resultados obtenidos del autocontrol.

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Este tipo de tratamiento estaría indicado principalmente en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 con agotamiento pancreático.

Existen dos técnicas de insulinoterapia intensiva: terapia intensiva de múltiples dosis de insulina subcutánea y bomba de infusión continúa de insulina.

Terapia intensiva de múltiples dosis de insulina.

La mejor forma de reproducir el incremento de secreción pandrial de insulina es la administración de inyecciones prepandriales de insulina rápida (Humana o análoga) antes de cada comida. La dosis de insuli- na prepandrial se ajustará individualmente para proporcionar una insu- linemia adecuada a la cantidad de comida. No es necesario que las horas de las comidas sean fijas y se puede omitir alguna de ellas, lógi- camente, con la dosis de insulina que le corresponde. La insulina rápi- da humana consigue peores postpandriales y mejores prepandriales siguientes. La insulina análoga rápida puede administrarse inmediata- mente antes de la comida, consiguiendo, a la inversa que la regular, mejores postpandriales y peores prepandriales

La insulina basal puede aportarse: con insulina de acción intermedia o análogos lentos, la insulina de acción intermedia antes de acostarse proporciona una insulinemia basal durante toda la noche, con unas concentraciones máximas antes del desayuno, momento con resis- tencia insulínica relativa, denominado “fenómeno del alba”. Por otra parte, la insulina de acción intermedia al acostarse elimina el pico noc- turno de acción de la insulina, reduciendo el riesgo de hipoglucemias nocturnas. Una pequeña dosis matinal de insulina de acción interme- dia proporciona insulinemia basal durante el día y evita la posibilidad de hiperglucemia si se retrasa alguna de las comidas (esto no es necesario con insulina Glargina).

La pauta de dosis múltiples de insulina de inicio rápido antes de las comi- das junto con insulina intermedia antes de acostarse, se ha ido hacien- do cada vez más popular, porque ofrece flexibilidad en cuanto a canti-

dad y horario de comidas y es fácil y sencilla de comprender y aplicar.

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En la insulinoterapia intensiva de múltiples dosis es imprescindible el autoanálisis, actuando con los suplementos adecuados siempre que los valores obtenidos estén fuera de los objetivos. La persona debe plantearse antes de cualquier inyección de insulina previa a la comida una serie de preguntas: ¿qué voy a comer?, ¿qué actividad voy a hacer después de comer? y ¿qué ha sucedido en estas circunstancias con anterioridad?

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TERAPIA CON INSULINA EN PERSONAS CON DIABETES TIPO 1

INSULINIZACIÓN AL DIAGNÓSTICO

Síntomas de hiperglucemia y pérdida de peso

CETOSIS

Si fuese diabetes tipo 1

Preservamos insulina endó- gena, mejor control en el futuro

Si fuese diabetes tipo 2

                                                Mejora toxicidad posthipergluce- mia y posteriormente el control es más fácil

Obliga insulinizar

A veces la diabetes tipo

1 debuta sin cetosis

0,75 ud/kg/día sin cetosis       1 ud/kg/día con cetosis                 Niños< 20 kgs

Insulina diluida 1/4

60% NPH o análogo lento: Glargina: Dosis única.

Levemir: Dos dosis: 2/3  antes de desayuno y 1/3 antes de cena

NPH: Dos dosis: 2/3  antes de desayuno y 1/3 antes de cena a veces puede ser necesario fraccionar en tres dosis 1/3-1/3-1/3 40% insulinas rápidas

Diluyente espe- cial, estable 28 días. Agua destila- da, estable 24 h.

1/3 antes de desayuno, almuerzo y cena

En niños y ante hipoglucemia se puede poner postingesta

                    CONTROLES GLUCÉMICOS Para ajuste de dosis

Antes y dos horas después de desayuno, almuerzo y cena, a las 3 de la mañana y por sospechas de hipoglucemias

Con los controles preprandriales ajus- tamos  NPH de la administración anterior

Los postprandriales ajustamos

Regular/análogo

Glucemias                       Glucosport (6 gr de glucosa) o hidratos rápidos

< 70 mg/dl                         Administrar análogo pautado después de comer

Glucemias > 200 mg/dl                Administrar regular/análogo extra

antes de comer                               (Regla del 1500/1800*)

No disminuir hidratos, ni hacer ejercicio

* Regla del 1500/1800: Para calcular la glucemia que disminuye una unidad de Insulina, realizamos la siguiente operación. Si utiliza insulina regular para corregir: Se divide 1500 por el total de unidades de insulina que utiliza diariamente, el resultado son los mg/dl que descenderá la glucemia en esa persona con 1 unidad de insulina regular.

Si utilizara análogos de insulina se dividiría por 1800.

UNA HIPERGLUCEMIA SIN CETOSIS

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TERAPIA CON INSULINA PERSONAS CON DIABETES TIPO 2

INSULINIZACIÓN TRANSITORIA

AL DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES

EN EL CURSO DE LA DIABETES

Hiperglucemia > 300 mg/dl o sintomática

Al alcanzar estabilidad, disminuir dosis progresivamente

Proceso Estrés Intercurrente: Infección, Inmovilización, Infarto, Tratamiento corticoides

En el embarazo de una mujer con diabetes tipo 2

                                                                                              Cuando dosis < 0,3 uds/kg/día suspender

Insulina Nocturna + ADO durante el día

INSULINIZACIÓN DEFINITIVA

Si no se alcanzan objetivos de control (HbA1c  > 7%) Con dos ADO (sulfonilu- rea + Biguanida)

Una/Dos dosis de insulina

Glucemia antes del desayuno más elevada que el resto del día (Producción hepática)

Reticencia a 2 pinchazos al inicio insulinización

Dosis 0,3 uds/kg/día

Una dosis: Glargina

Dos dosis:2/3 desayuno y 1/3 cena

Insulina NPH/Detemir

Si no se consiguen objetivos de control y/o hipoglucemias fraccionar insulinas.

Valorar Contraindicaciones

Añadir insulina rápida a la NPH  si posdesayuno y poscena elevadas. No es necesario suspender ADO  no hipoglucemiantes

Contraindicaciones en la insulinización en diabetes tipo 2

CONTRAINDICACIONES PARA INICIAR INSULINIZACIÓN: Edad muy avanzada.

Corta expectativa de vida

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Obesidad, HTA, Hiperlipemia (Empeoran con insulina)

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TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA

1. Tiempos teoricos de acción de las insulinas

2. Técnicas de preparación de insulina

A mayor capacidad, mayor dificultad para dosificar con exactitud

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Consideraciones mezcla manual de insulina:

1. Limpiar la goma de los  viales.

2. Homogenizar la insulina lenta girando el vial entre las manos. No agitarlo para evitar la aparición de  burbujas.

3. Cargar siempre primero la insulina rápida y a continuación la retardada.

4. Evitar la formación de vacío en los viales tras la retirada de la insu- lina, pinchando con una aguja estéril dichos viales. Así evitaremos pin- char múltiples veces los viales para introducir aire en los mismos lo que deteriora el bisel de la aguja y aumenta el dolor tras el pinchazo con esa aguja.

Consideraciones en la preparación con Pen:

Invertir el Pen 10 veces en caso de que sea insulina retardada. Pinchar la aguja con suavidad para evitar bolsas de aire y Seleccionar las 2 unidades necesarias.

Retirar siempre la aguja después de la administración, para evitar la apa- rición de burbujas en el Pen lo que hará que la dosis no sea exacta.

3. Zonas de inyección de insulina Existen variaciones en la cinética de la insulina muy importantes según: A.- La zona de inyección:

(Asociación americana de diabetes: tratamiento insulínico. Diabetes Care 26 (Suppl. 1) Enero 2003: Pag. 121-124).

Es conveniente elegir una zona concreta para cada una de las inyec- ciones del día, eliminando así la variabilidad en la glucemia entre un día y otro.

NO SE DEBEN INTERCAMBIAR ZONAS Y HORAS DE INYECCION

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B.- Espesor del tejido subcutaneo

La insulina debe depositarse en el tejido subcutáneo para que su cinética sea la esperada.

Elegir la longitud de la aguja adecuada para cada persona es impres- cindible.

C. La actividad física = Si la zona participa en el ejercicio aumentará la velocidad de absorción

D. El masaje y la aplicación de calor = Aumentan la absorción

El frío disminuye la absorción

4.- Técnica de administración

Coger pellizco con los dedos pulgar e índice y no soltar hasta ter- minar dispensación.

Esperar 10 segundos antes de extraer el Pen tras la inyección, en caso de administración con jeringa esperar 5 segundos.

Inyección IM = Produce dolor y hematomas. Aumenta la velocidad de absorción.

Inyección Intradérmica = Produce Habón y dolor. Disminuye la velocidad de absorción.

Prevención  Lipodistrofia  =  Rotación  organizada  del     punto  de

Inyección dentro de la zona. No reutilizar las agujas.

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DEBEMOS REVISAR EN CADA VISITA LAS ZONAS DE INYECCIÓN DE INSULINA

5.- Conservación de la insulina La insulina en uso se conserva en perfecto estado durante 28 días a temperatura ambiente (no superior a 30 °C), preservándola del calor y de la luz directa del sol. La insulina de reserva debe guardarse en el frigorífico, protegida de la luz y a una temperatura no inferior a 4

°C. Temperaturas inferiores a 0 °C destruyen la insulina, y cuando son próximas a los 40° C alteran su estabilidad disminuyendo la eficacia.

ELIMINACIÓN DE RESIDUOS

La creciente preocupación por el deterioro ambiental ha obligado a las Organizaciones públicas a modificar las actuaciones que les son encomendadas incluyendo criterios respetuosos con el medio ambiente.

El Servicio Andaluz de Salud, sensible a esta situación, ha implantado un Sistema de Gestión Ambiental (SIGA SAS) en todos sus centros. El mencionado Sistema de Gestión, prioriza entre sus aspectos ambien- tales esenciales la producción de residuos y, muy especialmente, aquellos considerados por la legislación como peligrosos.

Entre estos residuos peligrosos se encuentran los denominados "cor- tantes y punzantes", esta consideración viene dada por el riesgo de transmisión de enfermedad por su capacidad de romper la barrera cutánea protectora, con la inoculación directa de la potencial carga contaminante.

Los objetos cortantes y punzantes generados en los domicilios parti- culares de las personas con diabetes que, por diversos motivos de índole sanitaria necesiten de su uso, así como su posterior abandono en los lugares destinados a recepcionar la basura urbana, ha genera-

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do una preocupación importante en la siguiente escala en el tratamiento de los residuos consistente en la recepción y manipulación de estas basuras en los vertederos para su separación y posterior reciclaje. La aparición de este tipo de materiales provoca accidentes al tiempo que hace inviable la separación de los distintos grupos de residuos provocando un aumento considerable de productos de rec- hazo no valorizables.

Si bien es cierto que no se trata de un residuo generado en nuestras instalaciones podríamos minimizar las posibles repercusiones inde- seables descritas. Por ello, el Servicio Andaluz de Salud, ha adoptado medidas que entiende útiles y necesarias enmarcadas en el compro- miso de respeto ambiental suscrito.

En este sentido, está previsto la instauración de un procedimiento que parte de la educación a la persona, generalmente personas con dia- betes y personas con medicación parenteral, sobre las formas ade- cuadas de desecho de los elementos cortantes y punzantes que genere en su tratamiento. En él, las personas deben ser instruidos en el correcto manejo de estos materiales y las posibles repercusiones de un incorrecto desecho.

Para todo ello, los centros contarán con la suficiente dotación de con- tenedores de cortantes y punzantes apropiados para el uso en domi- cilio. Éstos han de ser repartidos entre las personas identificados como susceptibles generadores de estos residuos, quienes, una vez llenos, los depositarán en un contendor destinado específicamente a tal fin. Posteriormente serán retirados por empresas gestoras autorizadas para ello y eliminados como residuos peligrosos.

El éxito de esta ambiciosa y novedosa empresa sólo será posible con el compromiso de los profesionales que tratan y cuidan a las personas con diabetes mediante la inclusión de estos preceptos con clara vocación de educación ambiental y respeto al medio como concepto más en la educación para la salud.