Procedimiento de la historia clinica

EL INTERROGATORIO

• Interrogatorio es una serie de preguntas que se dirigen al enfermo o a los familiares y que tienen por objeto ilustrar al médico, sobre aquellos datos que no puede obtener por la observación.

Que consta de la ficha de identificación, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales no patológicos, antecedentes patológicos, antecedentes gineco-obstétricos y padecimiento actual.

Ficha de identificación

Es un documento independiente del resto de las notas, reúne la información básica de este. Los datos que la conforman son los siguientes:

• Nombre del paciente.
• Sexo.
• Dirección.
• Teléfono.
• Edad.
• Ocupación.
• Estado civil.
• Lugar de origen.
• Lugar de residencia.
• Escolaridad.
• Religión.
• Médico que lo envía.
• Persona responsable.

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisión por herencia. Es Dentro de los datos que se investigan se encuentran: hipertensión, diabetes mellitus, alteraciones de los lípidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cáncer de distinto tipo (mama, cervicouterino), enfermedades cerebro-vasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos, enfermedades genéticas y otras.

Antecedentes patológicos

a) Antecedentes médico - quirúrgicos, traumatismos y transfusiones sanguíneas. En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías, traumatismos y transfusión de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida. Por supuesto se señalarán solo las que sean más significativas.

Ejemplo: si se menciona que padece diabetes, en esta parte se precisa el tipo (I, II); que edad tenía cuando inicio, cómo ha evolucionado y con qué se está tratando. También se debe de mencionar, si ha tenido cirugías así como el tipo, motivo, y complicaciones. 

b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre los alérgenos, que se deben de investigar se encuentran:

• Medicamentos: penicilina o alguno de sus derivados, utero inhibidores, etc.
•  Alimentos: mariscos, pescados, nueces, huevo, leche, algunos condimentos.
• Sustancias que están en el ambiente: Como el polen, polvo pasto, ambientes húmedos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.
•  Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabón, cremas, yodo, látex, etc.
• Constitución.
• Complexión.
• Facies características.
• Conformación.
• Movimientos anormales.
• Marchas patológicos.
• Esta bajo algún tratamiento médico.
• Toma píldoras anticonceptivas.
• Comentarios.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS.

a) Hábitos.

 Entre los hábitos que se investigan destacan:

• Alimentación: Número de comidas en un día; los nutrientes que consume y la frecuencia.  
• Higiene: Baño, cambio de ropa, cepillado dental, ingesta de agua.
• Tabaquismo: Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuántos cigarrillos fumaba en un día.
• ingesta de bebidas alcohólicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas.
• Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína, inhalantes, etc, edad de inicio y frecuencia.
•  Recreación y actividad física: Debes de indagar que actividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc).
•  Automedicación: Es importante identificar qué medicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia.

Antecedentes gineco-obstetricos.

Se debe precisar:

• Edad de la primera menstruación (menarquía). Lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15 años.
•  Fecha de la última menstruación (FUM).
• Características de la menstruación: duración, cantidad de sangre, frecuencia, presencia de dolor. Normalmente la menstruación dura de 3 a 5 días, y se presenta cada 25 a 28 días. Se habla de:

a) dismenorrea si la menstruación es dolorosa.

b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante.

c) hipomenorrea, si es escasa.

d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 días.

e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 días.

f) amenorrea, si no ocurre la menstruación en 90

g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo.

• Presencia de otras secreciones vaginales: si lo que elimina la mujer por la vagina es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infección bacteriana, por hongos (de la especie Cándida) o parásitos (tricomonas).
•  Información de embarazos previos: cuántos ocurrieron; si fueron de término o no; si los partos fueron vaginales o mediante cesárea; problemas asociados: (hipertensión arterial, diabetes, macrosomía, sufrimiento fetal).

PADECIMIENTO ACTUAL.

Se define como el conjunto de signos y síntomas que refiere el paciente y por los cuales se encuentra consultando al médico:

• Motivo y circunstancia de la consulta.
• Síntoma o molestia principal.
•  Síntomas o molestias acompañantes.

•  Estudios paraclínicos realizados y resultados de los mismos.

•  Terapéutica empleada y resultado de la misma

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

      Cardiopulmonar.

      Digestivo.

• Boca
• Lengua
• Estomago

      Circulatorio.

• Lipoimimias.
• Dolor precordial.
• Cianosis.
• Acufenos.
• Fosfenos.
• Cefaleas.
• Mareos.
• Disnea.
• Palpitaciones.
• Edema maleolar.
• Calambres.
• Varices.
• Exofalmia.
• Parestesias.
• Hemorragia.
• Grandes esfuerzos.

      Respiratorio

• Tos hemoptsis.
• Congestión nasal.
• Epistaxis.
• Disnea disfonía.

      Urinario

• Diuresis.
• Caracteres de la orina.
• Nocturia.
• Anuria.
• Oliguria.
• Hematuria.
• Dolor al orinar.
• Disuria.
• Poliuria.
• Edema palpebral.
• § Edema maelolar.
• § Incontinencia urinaria.

      Nervioso

• Parálisis.
• Alteraciones de la sensibilidad.
• Cefaleas.
• Sueño.
• Características del sueño.

      Psicosomático

• Personalidad.
• Tensión nerviosa.
• Excitabilidad.
• Depresión.
• Ansiedad.
• Memoria.

      Endocrino.

• § Diabetes.
• § Poliuria polifagia.
• § Polidipsia.
• § Astenia.
• § Adinamia.
• § Pérdida de peso.
• § Aliento cetonico.

      Hematopoyético.

• Manifestaciones  de anemia.
• Tendencia hemorrágica.
• Adenopatía.
• Dolor costado izquierdo.
• Equimosis.
• Petequias.
• Hemofilia.

      Osteomuscular.

• Artritis.
• Artralgias.
• Mialgias.
• Ostalgias.
• Fracturas.
• Luxaciones.
• Deformaciones.
• Limitación funcional.

      Órganos de los sentidos

• Ve bien.
• Oye bien.
• Distingue bien los sabores.
• Tiene buena sensibilidad en sus dedos.

LA EXPLORACIÓN FÍSICA.

• La exploración física o examen físico es el conjunto de procedimientos o habilidades de la ciencia de la Semiología clínica, que realiza el médico al paciente, para obtener un conjunto de datos objetivos o signos que estén relacionados con los síntomas que refiere el paciente.

Habitus exterior.

• Es el conjunto de datos obtenidos de la inspección general, es decir a simple vista sin hacer ninguna maniobra de exploración física y sin algún interrogatorio.

      SIGNOS VITALES.

• Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales.
• Temperatura corporal.
• Pulso (o frecuencia cardíaca).
• Frecuencia respiratoria.

      EXPLORACIÓN DE CABEZA.

• Inspección.
• Tamaño.
• Forma.
• Simetría.
• Hundimientos.
• Exostosis

      EXPLORACION DE CUELLO

• Simétrico.
• Volumen proporcional al tamaño del cuerpo.
• Longitud.
• Movimiento.
• Palpar las cadenas ganglionares.
• Palpar crecimientos centrales (tiroides).
• Tomar pulso de las carótidas.

      Exploración de tórax.

• Palpación.
• Ruidos respiratorios.
• Ruido laringo-traqueal.
• Respiración bronco-vesicular.
• Respiración vesicular.

      EXPLORACIÓN DE ABDOMEN

• Observación.
• Reflejos.
• Inspección de regiones.
• Palpación (superficial, media, profunda).
• Percusión.

      Estudios de laboratorio y de gabinete.

• Permite al médico consolidar un diagnóstico, pues ofrecen información muy valiosa sobre la salud del paciente mediante la exploración indirecta.

      Pronóstico y tratamiento.

• El pronóstico, generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que posee la ciencia médica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Es la predicción de los sucesos que ocurrirán en el desarrollo de una enfermedad en términos estadísticos. Es un tipo de juicio clínico.

      Tratamiento.

• Es el conjunto de medios de cualquier clase cuya finalidad es la curación o el alivio de las enfermedades o síntomas. Otros términos relacionados: terapia, terapéutico, cura, curación, método curativo.