EN CONCLUSIÓN LA FINALIDAD BÁSICA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ES TENER A MANO DOCUMENTACIÓN ESCRITA CON LA MAYOR CANTIDAD DE DATOS ACERCA DEL PACIENTE:
SIRVE DE BASE PARA LAS FUTURAS PRESCRIPCIONES TERAPÉUTICAS Y LA PLANEACIÓN DE LA ASISTENCIA DE ENFERMERÍA.
ES UNA VALIOSA FUENTE DE INFORMACIÓN PARA LA ENFERMERA EN LA ELABORACIÓN DEL PLAN DE CUIDADOS.
ES UN DOCUMENTO LEGAL QUE TIENE VALIDEZ JURÍDICA, LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES QUE NO PUEDEN SER EXHIBIDOS EN UN JUICIO SIN AUTORIZACIÓN DEL ENFERMO.
SIRVE COMO MATERIAL DE INVESTIGACIÓN.
LA INFORMACIÓN CONTENIDA EN EL EXPEDIENTE SIRVE COMO COMPLEMENTO VALIOSO PARA LA EDUCACIÓN DEL PERSONAL.
ES UN DOCUMENTO QUE SIRVE COMO INFORMACIÓN ESTADÍSTICA
TIENE COMO FINALIDAD TENER UNA CONSTANCIA DE TRATAMIENTO ADMINISTRADO AL PACIENTE Y UNA COMPROBACIÓN AUTOMÁTICA DE LO DISPUESTO POR LAS AUTORIDADES DE LA INSTITUCIÓN.
UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO
FACULAD DE ODONTOLOGIA
ALUMNA: AMERICA GISEL BENITEZ PACHECO
PROFESOR: DR. DIANA VILLANUEVA PARMENIDES
GRADO 2
SECCION 13
CLINICA PROPEDEUTICA
CONCEPTO DE EXPEDIENE CLINICO
Nombre y Apellidos del Autor:
Idioma:
Nivel Educativo:
Area de Conocimiento:
¿QUE NORMA ESTABLECE EL CONCEPTO DE EXPEDIENTE CLINICO?
¿EN QUE CONCISTE EL EXPEDIENTE CLINICO?
¿QUE INCLUYE EL EXPEDIENTE CLINCO?
¿EN QUE TE PUEDE AYUDAR EL EXPEDIENTE CLINICO?
Introducción:
EN ESTE BLOQUE VEREMOS LA IMPORTANCIA DEL EXPEDIENTE CLINICO, ES IMPOERTANTE TENER UNA IDEA DE QUE TRATA ESTO, SE PUEDE DECIR QUE EL EXPEDIENTE CLÍNICO ES UN INSTRUMENTO DE GRAN RELEVANCIA PARA LA MATERIALIZACIÓN DEL DERECHO A LA PROTECCIÓN DE LA SALUD. SE TRATA DEL CONJUNTO ÚNICO DE INFORMACIÓN Y DATOS PERSONALES DE UN PACIENTE, QUE PUEDE ESTAR INTEGRADO POR DOCUMENTOS ESCRITOS, GRÁFICOS, IMAGENOLÓGICOS, ELECTRÓNICOS, MAGNÉTICOS, ELECTROMAGNÉTICOS, ÓPTICOS, MAGNETO-ÓPTICOS Y DE OTRAS TECNOLOGÍAS, MEDIANTE LOS CUALES SE HACE CONSTAR EN DIFERENTES MOMENTOS DEL PROCESO DE LA ATENCIÓN MÉDICA, LAS DIVERSAS INTERVENCIONES DEL PERSONAL DEL ÁREA DE LA SALUD, ASÍ COMO DESCRIBIR EL ESTADO DE SALUD DEL PACIENTE; ADEMÁS DE INCLUIR EN SU CASO, DATOS ACERCA DEL BIENESTAR FÍSICO, MENTAL Y SOCIAL DEL MISMO.
EXPEDIENTE CLINICO
LA NOM 168
ESTA NORMA, ESTABLECE LOS CRITERIOS CIENTÍFICOS, ÉTICOS, TECNOLÓGICOS Y ADMINISTRATIVOS OBLIGATORIOS EN LA ELABORACIÓN, INTEGRACIÓN, CONFIDENCIALIDAD DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
ESTA NORMA, ES DE OBSERVANCIA OBLIGATORIA PARA EL PERSONAL DEL ÁREA DE LA SALUD Y LOS ESTABLECIMIENTOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA DE LOS SECTORES PÚBLICO, SOCIAL Y PRIVADO, INCLUIDOS LOS CONSULTORIOS.
DEBERÁ SER CONSERVADO POR UN PERIODO MÍNIMO DE 5 AÑOS, CONTADOS A PARTIR DE LA FECHA DEL ULTIMO ACTO MEDICO.
PODRÁ SER SOLICITADO POR UNA AUTORIDAD COMPETENTE: JUDICIAL, PROCURADORA DE JUSTICIA, SANITARIAS Y COMISIONES DE ARBITRAJE MEDICO LA FORMACIÓN CONTENIDA EN EL MISMO DEBERÁ SER MANEJADA CON DISCRECIÓN Y CONFIDENCIALIDAD. LAS NOTAS MEDICAS
DEBERÁN CONTENER:
NOMBRE COMPLETO DEL PACIENTE, EDAD,SEXO,NUMERO DE CAMA Y EXPEDIENTE FECHA, HORA, NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE QUIEN LA ELABORA. LENGUAJE TÉCNICO MEDICO SIN ABREVIATURAS, CON LETRA LEGIBLE, SIN ENMENDADURAS NI TACHADURAS.
HISTORIA CLINICA
INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN FÍSICA, RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS PARACLÍNICOS, TERAPÉUTICA EMPLEADA Y RESULTADOS OBTENIDOS, DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS, NOTA DE EVALUACIÓN.
NOTAS DE EVALUACION, ELABORADA S POR EL MEDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIÓN AL PACIENTE AMBULATORIO
- EVOLUCIÓN
- SIGNOS VITALES
- RESULTADOS DE ESTUDIOS PARACLÍNICOS
- DIAGNOSTICO
- TRATAMIENTO
- INDICACIONES MEDICAS
NOTA DE INTERCONSULTA
LA SOLICITUD DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MEDICO
QUEDARA ASENTADA EN EL EXPEDIENTE.
LA ELABORA EL MEDICO CONSULTADO Y DEBERA CONTAR CON:
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
PLAN DE ESTUDIOS
SUGERENCIAS DIAGNOSTICAS Y TRATAMIENTOS
NOTAS DE REFERENCIAS O TRANSLADO
ELABORADA POR UN MEDICO DEL ESTABLECIMIENTO .
ANEXAR COPIA DEL RESUMEN CON QUE SE ENVIA AL PACEINTE; CONTARA DE:
ESTABLECIMIENTO QUE ENVIA
ESTABLECIMIENTO RECEPTOR
EVOLUCIÓN CLÍNICA QUE DEBERÁ INCLUIR
MOTIVO DE ENVIÓ
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
NOTAS MEDICAS EN URGENCIAS
DEBERA SER ELABORADA POR EL MEDICO Y CONTENER
- FECHA Y HORA
- SIGNOS VITALES
- MOTIVOS DE CONSULTA
- RESUMEN DEL INTERROGATORIO
- DIAGNÓSTICOS O PROBLEMAS CLÍNICOS
- RESULTADOS DE ESTUDIOS PARACLÍNICOS
- TRATAMIENTO
- PRONÓSTICOS
MEDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESO
SIGNOS VITALES
RESUMEN DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA
RESULTADOS DE ESTUDIOS PARACLÍNICOS REALIZADOS
TRATAMIENTO
PRONÓSTICOS
HISTORIA CLINICA COMPLETA
Equipo
- Carpeta metálica.
- Formatos utilizados por la institución.
- Tabla con clip (opcional).
Integración del Expediente en Consulta Externa
- Historia clínica.
- Notas de evolución.
- Notas de interconsultas.
- Notas de referencia o traslado.
Integración del Expediente en Urgencias
- Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.
- Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.
- Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.
- Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización
- Hoja frontal de la institución.
- Historia clínica completa.
- Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.
- Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de urgencias)
- Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.
- Notas de interconsultas.
- Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.
- En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans-operatorio, hoja de registros de enfermería en el área de recuperación, notas médicas de recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio.
- Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso del paciente; el expediente debe ser entregado al departamento
de archivo clínico.